Pengajuan Keberatan Secara Online RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Selain dengan pengajuan keberatan melalui form pengajukan keberatan online ini, Anda juga dapat melakukan pengajuan keberatan secara ofline / manual dengan mendownload formulir pengajuan keberatan di link Form Pengajuan Keberatan. Isilah form tersebut dan kirimkan via pos tau dapat diantarkan langsung ke pelayanan informasi publik di RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten. Pengajuan keberatan yang telah Anda lakukan sebelumnya dapat dilihat pada Data Pengajuan Keberatan A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATANNo Telp / Handphone *Email *Alamat LengkapPropinsi *Kabupaten *Kecamatan *Desa *Kode Pos *RT / RW / Nama Jalan / Nomor Rumah *No Identitas (KTP/SIM/KTA/KTM) Lampiran Foto Tanda Pengenal *(Max : 200Kb, Format File : gif / jpg / png / jpeg) B. ALASAN KEBERATAN**Checklist alasan keberatan dibawah ini : *a. Permohonan Informasi di tolakb. Informasi berkala tidak disediakanc. Permintaan informasi tidak ditanggapid. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana mestinyae. Permintaan informasi tidak dipenuhif. Biaya yang dikeluarkan tidak wajarg. Informasi disampaikan melebihi jarak waktu yang ditentukanTulis kasus posisi dibawah ini : *(ceritakan kronologis / alasan lengkap pengajuan keberatan) C. Identitas Kuasa (Diisi jika menggunakan kuasa)Nama Lengkap (Kuasa) *No Telp / Handphone (Kuasa) *Email Alamat lengkap (Kuasa)Propinsi Kabupaten *Kecamatan *Desa *Kode Pos *RT / RW / Nama Jalan / Nomor Rumah *No Identitas (KTP/SIM/KTA/KTM) (Kuasa) * VerifikasiMohon masukkan dua digit angka *Example: 12This box is for spam protection - please leave it blank: